2022년 판로지원 사업신청서	공영홈쇼핑 입점 지원

붙임 1

※ 신청서 내의 모든 기재사항은 서류심사 배점 항목이므로 빠짐없이 기재하여 주시고, 미기재로 인한 불이익은 책임지지 않습니다.

Ⅰ. 회사기본 정보

기 업 명			사업자등록번호
			법인등록번호
주 소			전화번호
			홈페이지
대표자	성 명		담당자	성 명
	휴대전화			휴대전화
	E-mail			E-mail
2021년 매출액 (단위: 억원)		억원	임직원수		명
수출여부 (○ / X)			설립연도		년
생산시설		□ 자체 □ OEM	1일 생산가능량

Ⅱ. 홈쇼핑 방송 경험

방송경험 여부	□ 있음			□ 없음
홈쇼핑 채널	□ GS □ 롯데 □ CJ □ 현대 □ NS □ 홈앤쇼핑 □ 공영쇼핑 □ T커머스 채널 외 기타 방송사 채널(방송사 명 기재 )
최근방송년월	년 월 (방송사: )
상품명 및 가격
상품구성
방송방식	① 직접	② 벤더사이용	③ 기타( )
방송형태	① 일반방송			② 지원(정부)방송

Ⅲ. 상품 세부 설명서

제안상품 1	*방송을 희망하는 상품가격과 구성을 확정하여 기재
상품개요	상 품 명 (모델명)
	생산방식			□자체	□ OEM( 회사명 기재 )
	상품특징			상품의 기능성, 디자인, 주요고객층 등 특장점을 위주로 기재 해 주세요,
	상품규격			상품의 크기, 무게 등을 기재 해 주세요
구성 및 가격	상품구성
	상품 가격 (VAT포함/원)			* 정가(시중가) :
				* 제안가 :
해당상품 특허·인증내용	인증명칭, 인증기관, 인증번호, 인증부분 등을 기재 해 주세요
기존유통채널	판매처 * 해당사항 모두체크		① 인터넷 ② 대형마트 ③ 백화점 ④ 대리점 등 기타 오프라인 매장 ➄기타( )
	월 평균 판매액 (단위: 천원)		해당 상품의 국내 판매액만 기재 천원
경쟁사 or 유사상품 정보	1	상품명, 구성, 판매가격 기재
	2

제안상품 2	*방송을 희망하는 상품가격과 구성을 확정하여 기재
상품개요	상 품 명 (모델명)
	생산방식			□자체	□ OEM( 회사명 기재 )
	상품특징			상품의 기능성, 디자인, 주요고객층 등 특장점을 위주로 기재 해 주세요,
	상품규격			상품의 크기, 무게 등을 기재 해 주세요
구성 및 가격	상품구성
	상품 가격 (VAT포함/원)			* 정가(시중가) :
				* 제안가 :
해당상품 특허·인증내용	인증명칭, 인증기관, 인증번호, 인증부분 등을 기재 해 주세요
기존유통채널	판매처 * 해당사항 모두체크		① 인터넷 ② 대형마트 ③ 백화점 ④ 대리점 등 기타 오프라인 매장 ➄기타( )
	월 평균 판매액 (단위: 천원)		해당 상품의 국내 판매액만 기재 천원
경쟁사 or 유사상품 정보	1	상품명, 구성, 판매가격 기재
	2

Ⅳ.  사업자등록증

개인정보 수집 · 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집하는 개인정보 항목	소속, 직위, 성명, 핸드번호, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 한국여성경제인협회의 「W-디지털판로지원 ‘2022년 판로 지원 사업 신청’」운영을 위해 사용합니다. ① 본인확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 핸드폰번호, 소속 ② 의사소통 및 정보전달 등에 이용 : 성명, 핸드폰번호, 이메일, 소속, 직위
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 「W-디지털판로지원 ‘2022년 판로 지원’」사업 종료시점이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
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개인정보 수집 및 이용에 동의 함		□	개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음	□

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 [필수]

제공받는자	목적	정보항목	보유 및 이용기간	동의여부
한국여성 경제인협회	「W-디지털판로지원 ‘2022년 판로 지원’」사업 운영, 정보 전달용	개인식별정보 (소속,직위,성명,휴대폰번호, 이메일주소)	「W-디지털판로지원 ‘2022년 판로 지원’」사업 참가 신청서 제출 후 행사종료 또는 삭제 신청 시 까지	□	동의	□	비동의
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 본 사업의 신청이 불가능 할 수도 있음을 알려드립니다.

● 이메일 수신동의 [선택]	□	동의	□	비동의
● SMS 수신동의 [선택]	□	동의	□	비동의

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성 명	(서명)